Nefropatías y diuréticos.

¿Sabias que?

Un diurético es una sustancia que se cuentra el volumen de orina como su nombre implica. La mayoría de los diuréticos también aum entan la excreción urinaria de solutos, en especial de sodio y de cloro. De hecho, la mayoría de los solutos que se usan en la clínica actúan reduciendo la reabsorción de sodio en los túbulos, lo que provoca una natriuresis (aumento de la pérdida de sodio) y, por efecto de esta última, una diuresis (aumento de la pérdida de agua). Es decir, que en la mayoría de los casos, el aumento de la pérdida de agua es secundario a la inhibición de la reabsorción tubular de sodio, porque el sodio que permanece en los túbulos actúa mediante mecanismos osmóticos reduciendo la reabsorción de agua. Debido a que en la reabsorción tubular renal de muchos solutos, como el potasio, el cloro, el magnesio y el calcio, también influye de forma secundaría la reabsorción de sodio, muchos diuréticos aum entan también la pérdida renal de estos solutos.

Los diuréticos osmoticos reducen la reabsorción de agua al aumentar la presión osmótica del líquido tubular
La inyección en el torrente sanguíneo de sustancias que no se reabsorben fácilmente en los túbulos renales, como la urea, el manitol y la sacarosa, aumenta mucho la concentración de moléculas con actividad osmótica en los túbulos. La presión osmótica de estos solutos reduce mucho la reabsorción de agua, lo que da lugar al paso de una gran cantidad de líquido tubular hacia la orina. También se forman grandes volúmenes de orina en ciertas enfermedades asociadas a un exceso de solutos que no se reabsorben del líquido tubular. Por ejemplo, cuando la glucemia aumenta mucho en la diabetes mellitus, la mayor carga filtrada de glucosa en los túbulos supera su capacidad de reabsorberla (es decir, supera el transporte m áxim o de la glucosa). Por encima de una concentración plasmática de glucosa de unos 250mg/dl se reabsorbe poca glucosa extra en los tú­ bulos; en cambio, el exceso de glucosa se queda en los túbulos, actúa como un diurético osmótico y provoca una pérdida rápida de líquido en la orina. En los pacientes con diabetes mellitus, la diuresis alta se equilibra con una ingestión alta de líquido debida a la activación del mecanismo de la sed.

Los diuréticos de «asa» reducen la reabsorción activa de sodio-cloro-potasio en la rama ascendente gruesa del asa de Henle Furosemida,
ácido etacrínico y bumetanída son poderosos diuréticos que reducen la absorción activa en la rama ascendente gruesa del asa de Henle al bloquear el cotransportador 1-sodio, 2-cloro, 1-potasio localizado en la membrana luminal de las células epiteliales. Los diuréticos de «asa» se encuentran entre los diuréticos más poderosos usados en la clínica.
Al bloquear el cotransporte activo de sodio-cloro-potasio en la m em brana luminal del asa de Henle, los diuréticos de asa incrementan la pérdida urinaria de sodio, cloro, potasio y otros electrólitos, así como de agua, por dos razones: se excreten más iones junto a una mayor excreción de agua. La concentración de la orina se altera porque se reduce la concentración de estos iones en el líquido intersticial de la médula renal y, por tanto, la osmolaridad de la médula renal. En consecuencia, disminuye la reabsorción de líquido en los conductos colectores, de manera que la capacidad de concentración máxima de los riñones también se reduce mucho. Además, la reducción de la osmolaridad del líquido intersticial de la médula renal disminuye la absorción de agua en el asa descendente de Henle

Las nefropatías.

Se encuentran entre las causas más im portantes de muerte e incapacidad en muchos países de todo el mundo. Por ejemplo, en 2004, más de 20 millones de adultos en EE. UU. tenían nefropatías crónicas, y muchos más m illones de personas padecen insuficiencia renal aguda o formas menos graves de disfunción renal.


Insuficiencia renal aguda Las causas de la insuficiencia renal aguda pueden dividirse en tres categorías principales:

1. La insuficiencia renal aguda resultado de un m enor aporte sanguíneo renal; este trastorno se denomina a menudo insuficiencia renal aguda prerrenal para reflejar el hecho de que la anomalía se produce como consecuencia de una anomalía que procede de fuera de los riñones. Por ejemplo, la insuficiencia renal aguda prerrenal puede ser la consecuencia de una insuficiencia cardíaca con un m enor gasto cardíaco y una presión arterial baja o de trastornos asociados a un m enor volumen sanguíneo y una presión arterial baja, como una hemorragia grave.

2. Insuficiencia renal aguda intrarrenal debido a anomalías dentro del propio riñón, incluidas las que afectan a los vasos sanguíneos, los glomérulos o los túbulos.

3. Insuficiencia renal aguda posrenal, debida a una obstrucción del sistema colector urinario en cualquier lugar entre los cálices y la salida vesical. Las causas más comunes de obstrucción de la vía urinaria fuera del riñón son los cálculos renales debidos a la precipitación de calcio, urato o cistina.

Hipertensión y nefropatía 

Como se expuso antes en este capítulo, la hipertensión puede exacerbar la lesión de los glomérulos y de los vasos sanguíneos de los riñones y es una causa importante de nefropatía terminal. Las anomalías de la función renal también pueden provocar hipertensión, como se comentó con detalle en el capítulo 19. De este modo, la relación entre la hipertensión y la nefropatía puede, en algunos casos, propagar un círculo vicioso: la lesión renal primaria aumenta la presión arterial, lo que lesiona más los riñones, aumenta más la presión arterial y así sucesivamente, hasta que se produce la nefropatía terminal. No todos los tipos de nefropatía producen hipertensión, porque la lesión de ciertas porciones del riñón produce uremia sin hipertensión. Sin embargo, algunos tipos de nefropatía tienden a causar hipertensión. Una-clasificación de la nefropatía que tiene que ver con los efectos hipertensivos o no es la siguiente. Las lesiones renales que reducen la capacidad de los riñones de excretar sodio y agua favorecen la hipertensión. Las lesiones renales que reducen la capacidad de los riñones de excretar sodio y agua provocan de forma casi constante hipertensión. Luego las lesiones que reducen el FG o aumentan la reabsorción tubular suelen provocar una hipertensión de grados variables. Algunos tipos específicos de anomalías renales que producen hipertensión son:

 1. Aumento de la resistencia vascular renal, que reduce el flujo sanguíneo y el FG. Un ejemplo es la hipertensión causada por una estenosis de arteria renal.

2. Reducción del coeficiente de filtración capilar, lo que reduce el FG. Un ejemplo de esto es la glomerulonefritis crónica, que produce una inflamación y engrosamiento de las mem branas capilares glomerulares y reduce por tanto el coeficiente de filtración glomerular.

3. Reabsorción tubular excesiva de sodio. Un ejemplo es la hipertensión causada por una secreción excesiva de aldosterona, que aumenta la reabsorción de sodio sobre todo en los túbulos colectores corticales.

Trastornos tubulares específicos

Glucosuria renal: los ríñones son incapaces de reabsorber glucosa. En este trastorno, la glucemia puede ser normal, pero el mecanismo de transporte de la reabsorción tubular de glucosa se ve muy limitado o falta. En consecuencia, a pesar de una glucemia normal, pasan grandes cantidades de glucosa a la orina al día. Como la diabetes mellitus también se asocia a la presencia de glucosa en la orina, debe excluirse la glucosuria renal, que es un trastorno relativamente benigno, antes de hacer un diagnóstico de diabetes mellitus. 

Aminoaciduria: los riñones son incapaces de reabsorber aminoácidos. Algunos aminoácidos comparten sistemas de transporte para la reabsorción, mientras que otros aminoácidostienen sus propios sistemas de transporte especiales. Es raro que una reabsorción deficiente de todos los aminoácidos dé lugar a una aminoaciduria generalizada; lo más frecuente es que las deficiencias de sistemas transportadores específicos den lugar a: 

1) una cistinuria esencial, en la que grandes cantidades de cistina no se reabsorben y a menudo cristalizan en la orina para formar cálculos renales.

2) una glicinuria simple, en la que la glicina no se reabsorbe.

3) una ji-aminoisobutiricaiciduria, que aparece en alrededor del 5% de todas las personas pero aparentemente sin relevancia clínica. 

Hipofosfatemia renal: los riñones son incapaces de reabsorber fosfato. En la hipofosfatemia renal, los túbulos renales no reabsorben cantidades suficientes de iones fosfato cuando la concentración de fosfato en los líquidos corporales alcanza cifras muy bajas. Este trastorno no suele provocar anomalías inmediatas graves, porque la concentración de fosfato en el líquido extracelular puede variar ampliamente sin provocar una disfunción celular importante. A lo largo de un período largo, una concentración baja de fosfato reduce la calcificación ósea, lo que hace que la persona presente raquitismo. Este tipo de raquitismo es refractario al tratamiento con vitamina D, al contrario que la respuesta rápida del tipo habitual de raquitismo 

Acidosis tubular renal: los riñones son incapaces de secretar iones hidrógeno. En este trastorno, los túbulos renales son incapaces de secretar cantidades adecuadas de iones hidrógeno. Como resultado se pierden continuamente grandes cantidades de bicarbonato de sodio por la orina. Esto provoca un estado continuo de acidosis metabòlica. Este tipo de anomalía renal puede deberse a enfermedades hereditarias o a una lesión generalizada de los túbulos renales. 

Diabetes insípida nefrógena: los riñones son incapaces de responder a la hormona antidiurética. Los túbulos renales no responden en ocasiones a la hormona antidiurética, lo que hace que se excreten grandes cantidades de orina diluida. Mientras la persona reciba agua abundante, este trastorno rara vez provoca dificultades importantes. Sin embargo, cuando no se dispone de cantidades de agua adecuadas, la persona se deshidrata con rapidez. 

Síndrome de Fanconi: un defecto generalizado de la reabsorción de los túbulos renales. El síndrome de Fanconi suele asociarse a una mayor excreción urinaria de casi todos los aminoácidos, glucosa y fosfato. En los casos graves también se observan otras manifestaciones, como: 1) la incapacidad de reabsorber bicarbonato de sodio, lo que provoca una acidosis metabòlica; 2) la mayor excreción de potasio y a veces de calcio, y 3) la diabetes insípida nefrógena. Hay múltiples causas de síndrome de Fanconi, que dan lugar a una incapacidad generalizada de las células tubulares renales de transportar diversas sustancias. Algunas de estas causas son: 1) los defectos hereditarios en los mecanismos de transporte celular; 2) las toxinas o fármacos que lesionan las células epiteliales del tùbulo renal, y 3) la lesión de las células tubulares debida a la isquemia. Las células tubulares proximales se ven afectadas especialmente en el síndrome de Fanconi causado por la lesión tubular, porque estas células reabsorben y secretan muchos de los fármacos y toxinas que pueden provocar lesiones. Síndrome de Bartter: reducción de la reabsorción de sodio, cloruro y potasio en las asas de Henle. 

El síndrome de Bartter: es un trastorno autosómico recesivo causado por un deterioro de la función del cotransportador de 1-sodio, 2-cloruro, 1-potasio, o por defectos en los canales del potasio en la membrana luminal o de los canales de cloruro en la membrana basolateral del asa gruesa ascendente de Henle. Estos trastornos producen un aumento en la excreción de agua,

sodio, cloruro, potasio y calcio en los riñones. La pérdida de sal y agua conduce a una ligera depleción de volumen, que provoca la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona. El aumento de la aldosterona y el elevado flujo tubular distal, debido a un deterioro de la reabsorción en el asa de Henle, estimulan la secreción de potasio e hidrógeno en los túbulos colectores, lo que provoca hipopotasemia y alcalosis metabòlica.